医用敷料类医疗器械分类界定工作的研究
时间：2022-5-17 15:25:00
医用敷料类产品是一种常见的医疗器械，在医疗领域已得到广泛应用，但其产品繁杂，监管相对困难。近些年来，随着医疗资源逐渐丰富，医疗保障力度逐渐加大，基础医疗设施建设加快，居民生活水平及健康意识不断提高，医用敷料市场亦随之迎来快速发展时期。2014 年~2019年，根据BMI Research统计，我国医用敷料市场规模由39.89 亿元增长至73.12 亿元，复合增长率达13.17%，预计2020 年达到82.25 亿元。
另外，随着新产品新技术的发展，各类医用敷料流向市场，这给医疗器械的监督带来的压力和挑战，国家对医疗器械监督管理遵循风险管理、全程管控、科学监管、社会共治的原则，依据产品的风险程度实行分类管理[1]。不同的管理类别在产品的注册（备案）、生产、经营等方面有不同的管理要求，区分好医用敷料产品的管理类别是监督管理的源头，也是监督管理的关键。2017 年8 月31 日国家药品监督管理局正式发布《医疗器械分类目录》（以下简称新《分类目录》），明确医用敷料类产品的管理类别有三种，但在实际分类界定判定时仍然存在争议或者缺少科学的评价办法，以浙江省为例，自2015 年至今以来上报的2600 份左右医疗器械分类界定中约达10%为医用敷料产品，说明仅仅通过已发布的《分类目录》来直接判定类别还是不够的，还存在比较大的争议。
本文针对医用敷料类注册（备案）的第一个环节，即其属性界定和类别划分，常规从影响该类产品风险的关键因素，也即是否具有药理学作用、所含成分是否被人体吸收，是否无菌提供，是否用于慢性创面护理等因素，来区分第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类医疗器械[2]。但是如何科学评价和区分这些因素是分类界定工作的关键，以下从产品的组成、作用机制、预期用途、作用时限、供给方式等方面入手在技术层面进行探讨，结合目前医疗器械监管现状，总结出该类产品的评价方法，为日常备案或者注册或者监管提供参考。
1.医用敷料种类与用途
医用敷料主要分为外科敷料、创面敷料、包扎敷料、造口疤痕护理用品等，其中外科敷料根据吸收情况不同，分为可吸性和不可吸收两类；创面敷料又分为创面敷贴、创口贴、粉末敷料、凝胶敷料、水胶体敷料、纤维敷料、泡沫敷料、液体（膏状）敷料、碳纤维和活性炭敷料、隔离（油性）敷料、生物敷料、含壳聚糖敷料、银敷料、胶原贴敷料等；包扎敷料分为绷带和胶带两类。其用途主要用于清洁覆盖创面、吸收体内渗出液、为创面提供愈合环境，还可以用于手术过程中支撑器官或组织，更可以用于对创面敷料或者肢体提供束缚力，起到包扎、固定作用[3,4]；还用于辅助改善皮肤病理性疤痕，辅助预防皮肤病理性疤痕的形成（不用于愈合伤口），以及用于小创口、擦伤、切割伤等浅表性创面的急救及临时性包扎等。其用途非常广，涉及使用人群也非常多。2.医用敷料类管理属性及类别风险点研究
根据产品组成中所含成分是否属于已取得批准文号或者药典中明确规定的药物（药用辅料），或者中药材（天然植物）提取物、消毒剂、防腐剂等内容，详见表1 内容（包含但不限于）。如包含以上一种或者一种以上组分的，需证明所含成分未发挥药理学作用，如薄荷作为矫味剂情形，或者需证明不是以发挥药理学作用为主的医疗器械，否则按照药械组合产品管理或者不作为医疗器械管理。如添加以下组分，该产品不可作为第Ⅰ类医疗器械管理。
根据医疗器械监督管理条例中医疗器械定义，医疗器械效用主要是通过药理学、免疫学或者代谢的方式获得，或者虽然有这些方式参与但是只起到辅助作用。对于医用敷料类产品，凡是通过抗菌（药理）作用、抵制炎症因子产生、促进组织再生、诱导组织、加快皮肤代谢速度、增强细胞修复功能、与体表细胞结合形成新物质等作用机制的，如发挥主要作用的，不作为医疗器械管理；如果只是起辅助作用，按药械组合产品管理；如果产品仅被人体吸收，不发挥药理学作用，则按照第Ⅲ类医疗器械管理；如果发挥药理学作用，则按照药械组合或者不作为医疗器械管理；如果不被人体吸收，不发挥药理学使用，按照第Ⅰ或者第Ⅱ类医疗器械管理。根据《食品药品监管总局办公厅关于实施第一类医疗器械备案有关事项的通知》（食药监办械管[2014]174 号）内容，医用敷料以无菌方式提供的，产品类别不得低于第Ⅱ类医疗器械管理。如以非无菌方式提供的医用敷料，且所含成分不被人体吸收、不发挥药理学作用的无源产品，可作为第Ⅰ类医疗器械管理。凡是用于慢性创面（各种原因形成的长期不愈合创面）、体内创面护理、具有润滑防粘连、组织填充支撑等作用的医用敷料，按照第Ⅲ类医疗器械管理；如仅用于皮肤浅表（真皮及以下）小擦伤、浅Ⅱ度烧烫伤，且组分不被人体吸收、不发挥药理学作用，可按照第Ⅱ类医疗器械管理；如果仅用完整皮肤保湿或者具有去痘功能，则不作为医疗器械管理；如果仅通过在创面表面形成保护层，起物理屏障作用（如成膜且不对体表产生刺激）的医用敷料，可作为第Ⅰ类医疗器械管理。按照医疗器械与人体的连续使用时间（医疗器械按预期目的、不间断的实际作用时间）长短，分为三种：连续使用时间在24h 以内的为暂时使用；时间在24h（包含）以上、30d 以内的为短期使用；时间在30d（含）以上为长期使用[5]。如作用于皮肤/ 腔道（口）部位，且与人体的连续使用时间为暂时使用或短期使用的，可作为第Ⅰ类医疗器械管理，其他部位暂时使用或短期使用的可作为第Ⅱ类医疗器械使用；长期使用医用敷料可作为第Ⅲ类医疗器械管理。3.药械组合类医用敷料产品分类原则
医用敷料类产品具有特殊的管理类别“药械组合”，是分类界定的难点和重点，随着新技术和新产品的不断涌现，新的高分子材料或者功能性的成分添加到医用敷料中，形成了一大类热门的敷料。如果属于含有药物组分或者药用辅料的医用敷料，一般会归入到药械组合类产品，可以依据《关于调整药械组合产品属性界定有关事项的通告》（2019 年第28 号），直接上报至医疗器械标准管理中心受理属性界定，但是如何区分以械为主还是以药为主的药械组合是该类产品分类界定的关键。通常来讲，产品的组分中如果含有药品且预期用途是利用药物的药理学作用来发挥作用的，该类产品可能会被界定为以药为主的药械组合产品，该类产品需要按药品注册管理办法进行注册；如果产品的组分虽然含有药物，但是含量极低且不是以发挥药理学作用为主的药械组合产品，将可能会被界定为以械为主的药械组合产品，该类产品适用于第Ⅲ类医疗器械法规进行注册；如果添加的组分属于化妆品或者消毒剂类组分，且医疗器械仅是起到载体作用，该类产品分类界定时，可能以不作为医疗器械管理或者按照消毒剂有关规定执行。4.医用敷料与化妆品（面膜）的区别
近年来医用敷料在化妆品行业中发展火热，受到众多爱美人士的追捧。但是市场上的医用敷料和化妆品（面膜）很容易混淆，带上“医用”“医美”等宣传的医用敷料与化妆品行业的普通面膜从用途、成分、生产标准、安全有效性评价以及分类管理上，具有明显的区别和差异。医用敷料主要用于清洁覆盖创面、吸收体内渗出液、为创面提供愈合环境，部分医用敷料还可用于手术过程中支撑器官或组织。针对医美手术后对受损皮肤进行修复和舒缓的问题以及皮肤屏障受损，急性皮肤炎的问题，医院进行医用敷料的使用，为皮肤提供湿润、安全的环境，避免损伤状态的皮肤接触外界污染，降低术后感染风险。以涂擦、喷洒或者其他类似方法，施用于皮肤、毛发、指甲、口唇等人体表面，以清洁、保护、美化、修饰为目的的日用化学工业产品。普通面膜是妆字号，属于化妆品类。面膜主要从用户的美容需求出发，主打美白、抗衰老等功能。普通面膜的防腐剂、香精等含量太多，容易刺激脆弱的术后皮肤，不适合用于做完医美项目后或问题皮肤。4.2 成分与膜布的区别
医用敷料主要由允许添加的高分子成分组成，比如水胶体、类人胶原蛋白，以隔离防护为主。而普通面膜为了追求好闻、好看，在配方中添加色素、香料、防腐剂等，但是对皮肤有一定刺激性。如果使用在创面上，有时甚至会引发面部感染的情况。此外，在膜布上，医用敷料与面膜之间也会有一定不同。医用敷料在膜布选择上更注重安全性，而面膜则更侧重于体验感。医用敷料贴的生产环境通常是无菌环境，临床测试也更严格，防腐剂更少。械字号医用敷料贴的生产环境更严苛，它的卫生标准不低于30 万级洁净度级别，而妆字号普通面膜的则为宜达到30 万级洁净度，并不作硬性要求。医用敷料和面膜在产品安全性和有效性的评价形式上也存在一些不同。医用敷料的安全性及有效性评价通过临床评价进行，《医疗器械临床评价指导原则》规定了三种临床评价方式：列入《免于进行临床试验的医疗器械目录》产品的临床评价：申报与目录所述产品的对比资料及等同性说明；通过同品种医疗器械的医疗器械临床试验或者临床使用获得的数据进行分析评价；通过临床试验进行临床评价。而化妆品的安全性和有效性评价主要通过微生物检验、毒理学安全性实验、人体功效评价试验等来进行。与面膜不同，我国医疗器械在监管上实行分类管理，按风险程度由低到高，依次分为第一类（Ⅰ类）、第二类（Ⅱ类）和第三类（Ⅲ类），医用敷料可以在任意一类中注册备案。医用敷料在生产标准和安全性上的硬性要求要高于面膜。而在监管体系上，面膜归属于化妆品，由国家药监局统一管理，相较于在省、市药监局进行注册或备案的医疗器械，一定程度上会更统一一些。4.6 不良反应的区别
4.6.1 面膜使用的不良反应
激素依赖性皮炎。一些不良商家会在面膜中添加糖皮质激素。当皮肤发红、灼热、瘙痒或干燥脱屑时，使用糖皮质激素能有所缓解，久而久之让皮肤产生依赖性。用面膜时若出现皮肤明显的灼热感、干燥脱屑或瘙痒，应该及时去医院诊治。
水合皮炎。面贴膜是半透气性产品，过度使用的话如每次敷的时间太长或贴敷频率过高，会让皮脂层中水分过度集聚，增加角质细胞水合作用，减弱皮肤屏障功能，引起皮肤发白或起皱纹。在贴面膜时一定严格按照说明书用，不能贴敷时间太长。另外，也不能过度用力摩擦皮肤，以免对皮肤带来二次伤害。一般停止使用该产品，一段时间后皮肤科恢复正常，不需做特殊处理。正常情况下，每周敷2~3次面膜即可，一次敷面膜，时间不能超过15min。接触性皮炎。面膜中的某些成分浓度过高、有太多的刺激性物体、皮肤耐受性低、皮肤属于过敏体质等会引起接触性皮炎。一般发生在面膜接触部位，有明显的界限，局部可出现红斑、水泡，有明显刺痛感和瘙痒。遇到此问题时应该立即停止用且清洗干净，一周左右就能自行恢复正常，若有必要的话需去医院做诊治。天然纱布类医用敷料通透性太高，容易使创面脱水，黏着创面，更换时会造成再次性机械性损伤，外界环境微生物容易通过，交叉感染的机会较高，用量多，更换频繁、费时，且患者痛苦。多聚膜类敷料吸收渗液能力差，创面周围皮肤浸渍机会大。水胶体类敷料个别患者可能存在对成分过敏，引起皮肤瘙痒和红肿。5.小结
随着行业技术不断创新，国内企业自身技术、工艺及研发能力不断提升，研发投入增加，国内医用敷料产业预计将逐渐向价值链的高端环节转移，在高端医用敷料市场实现进口替代。本文通过对医用敷料类的产品从影响管理类别判定的多种因素进行研究，结合浙江省产业发展现状，梳理判定产品管理类别的判定风险点，为医疗器械分类界定工作提供参考，以便为后续医疗器械监督管理提供指导性意见，同时指导新的医用敷料产品尤其是临床需求的新型组合产品的研发，加快产品上市速度。
